25例先天性无阴道的手术治疗

发布时间：[2014-05-20]

 

 军医进修学院学报9，2012，33(9)
 
25例先天性无阴道的手术治疗
游艳琴，宋磊，李立安
解放军总医院妇产科，北京100853
 
摘要：
目的  探讨先天性无阴道患者的手术疗效。
方法  回顾性分析2006年1月-2011年6月我科就诊的25例先天性无阴道患者的临床资料，20例行脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术，3例行腹会阴联合腹膜代阴道成形术，2例行羊膜代阴道成形术。
结果  19例脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术和1例腹膜阴道成形术者在术后8周人工阴道完全黏膜化，性生活满意率为90％。
结论  脱细胞异体真皮补片阴道成形术后阴道黏膜化时间短，满意率高，是一种值得推广的术式。
关键词：先天性无阴道；阴道成形术；疗效；脱细胞异体真皮补片
中图分类号：R 711．1 文献标识码：A 文章编号：1005—1139(2012)09-4)908-03 DOI:10.3969／j.issn.1005-1139.2012.09.004
 
先天性无阴道(congenital absence of vagina)为双侧米勒管发育不全的结果，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome(MRKH综合征)，发病率为1/4000-1/5000，常合并无子宫或仅有始基子宫，少数合并泌尿、骨骼系统畸形[1-2]。患者染色体正常，为46XX，除阴道缺失外，具有正常内分泌功能，并具备典型的第二性征和性生理[3]，通常因青春期原发性闭经，宫腔积液和周期性腹痛而诊断。前者可在婚前性生活需要时手术，后者需在青春期手术治疗。本文对2006年1月-2011年6月我院收治的先天性无阴道患者的临床资料及手术方式进行探讨。
资料和方法
1 研究对象  2006年1月-2011年6月我院妇产科就诊的先天性无阴道患者25例，年龄<18岁者5例(20％)；其余年龄21-36岁，以2l-27岁者居多(18例)。
2 临床表现  第二性征发育均为女性，无阴道，可见处女膜痕，前庭陷窝深度≤2cm者19例（76％）；前庭陷窝深度>2cm≤4cm者6例（24％）。其中有周期性腹痛者5例（20％），从无月经来潮、无周期性腹痛者20例（80％），均表现为婚前、后性生活困难。
3 超声检查  20例合并单个始基子宫，3例合并双侧始基子宫，1例合并双侧单角子宫，1例合并无子宫及左肾缺如，2例合并卵巢囊肿。
4 治疗  25例中20例行脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术，3例行腹会阴联合始基子宫切除+腹膜代阴道成形术，2例行羊膜代阴道成形术。术前l周无渣饮食，术前2d口服肠道消炎药及碘伏会阴冲洗，术前1d清洁灌肠。1)脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术：一手指自肛门做引导，于阴道前庭凹面陷窝处将0.9％氯化钠注射液+肾上腺素(1200：11400-600ml注入膀胱与直肠间隙，于处女膜处做2cm横行切口，切开黏膜并向前方游离，分离膀胱与直肠间隙，穴道以2横指为标准，约深10cm，宽4cm。10cm×8cm脱细胞异体真皮对折，沿纵轴缝合成筒状，置入阴道模具，穹窿顶端分别以7号丝线固定2针，1-0可吸收线间断缝合阴道口黏膜及真皮。2)阴腹联合腹膜代阴道成形术：取下腹耻上三横指做长约6cm横切口，两侧子宫之间可见肌性组织一弓状带连接，于弓状带游离缘顶端正中注入0．9％氯化钠注射液，向两侧及向下游离腹膜，游离前后叶腹膜约长10cm、宽4cin，沿腹膜上缘中点间断缝合两侧腹膜，将腹膜前后叶修剪成各约(长)10cm×(宽)4cm，断扎并切除始基子宫及其肌性组织，腹膜前后叶顶点挂线4根。阴道造穴后分别将4根腹膜挂线从穴道内拉出，腹膜光滑面贴向穴道创面，置人阴道模具，阴道穴顶以2-0可吸收线缝合膀胱后壁腹膜与直肠前壁浆膜，4号丝线加固缝合一层。4号丝线连续缝合关闭双侧小腹膜。3)羊膜代阴道成形术：人工造穴成功后，羊膜用0.9％氯化钠注射液50Oral+庆大霉素16万u洗干净，羊膜固定于阴道模具上，穹窿顶端分别以7号丝线固定2针，将羊膜用1-0可吸收线间断缝合于阴道口缘上。
5 术后处理  术后5d开始用1：5000呋喃西林行膀胱冲洗，术后10d取出模具并拔除尿管。患者分别于术后4周和8周来院随访，脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术和腹膜阴道成形术患者术后3月一6月电话随访。羊膜阴道成形术患者电话随访至术后1年。
结 果
20例行脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术中4例为青春期患者；2例行羊膜代阴道成形术中1例为青春期患者。5例青春期患者均行腹腔镜检查术，2例因合并卵巢囊肿而行卵巢囊肿剥除术。手术均一次成功，术后无出血、感染及临近器官损伤。随访过程中3例失访，其中19例脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术和1例腹膜阴道成形术者在术后8周人工阴道完全黏膜化，阴道壁粉白色，柔软，湿润，分泌物不多，阴道深度为8cm以上，深度可容2横指以上；有性生活要求者在佩带模具3月后开始性生活，90％患者性生活满意。1例患者未按要求佩带模具，在术后7月出现阴道粘连，阴道缩短至4cm，再次人院后给予阴道扩张术，继续佩带模具3月后性生活满意。1例羊膜阴道成形术患者佩带模具至术后9月开始性生活，另1例青春期羊膜阴道成形术患者佩带模具至术后1年。脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术阴道黏膜化时间短，术后性生活满意率高，初步比较优于腹膜代阴道成形术和羊膜代阴道成形术。
讨 论
人工阴道成形术是在尿道膀胱与直肠之间形成穴道，并在其内壁放置覆盖物衬垫以重建阴道。常用的内衬物主要有皮片、皮瓣、羊膜、腹膜、肠袢、脱细胞异体真皮补片等，因内衬物多样化使阴道成形术的方法多种多样。大腿内侧皮片代阴道成形术虽简单安全，但皮肤与阴道黏膜的组织相容性差，愈合时问长，且供皮区伤口不易愈合，瘢痕大[4]。羊膜取材方便，但其不能代替阴道黏膜，形成的阴道壁黏膜化时问较长，术后需较长时间佩带阴道模具，约需6-9月，甚至1年以上[5]，且羊膜不能长期存活。腹膜具有吸收，分泌，防御功能，与正常阴道黏膜相似，形成阴道表皮化迅速，术后3-7周阴道前庭黏膜上皮生长可达阴道顶端，而且手术同时可切除双侧始基子宫，其形成的人工阴道最符合生理功能。苏洋等[6]报道腹腔镜下腹会阴联合阴道成形术创伤小、恢复快、出血少，应用其代替开腹手术治疗先天性无阴道是安全可行的，但其技术要求较高。肠管成形阴道有一定张力，术后穴道不易闭锁，且不用放置模具[7]，但手术创伤大，有可能发生吻合口瘘和肠管坏死等并发症，且术后肠腺分泌使阴道分泌物产生异味。
随着组织工程技术的发展，脱细胞异体真皮补片已广泛应用于医学领域，在妇科，该材料用于直肠阴道瘘修补，阴道前后壁修补及阴道重建等[8]。脱细胞异体真皮补片采用组织工程技术经脱细胞处理后，仅保留细胞外基质和相对完整的底膜，形成相对无免疫活性的脱细胞真皮基质，不含细胞表面受体的特异识别位点，增加了组织相容性和生物降解性，不易引发受体免疫排斥反应，降低了感染机会，具有出色的引导性再生作用[9]。朱兰等[10]报道5例生物补片法人工阴道成形术，手术创伤小，来源方便，术后阴道黏膜化时间为8周。杨蓉等[11]报道了4例生物补片阴道成形术的短期和远期疗效，发现1例患者术后6月时阴道顶端挛缩，但术后9月时性生活满意。
我院2006年1月-2011年6月收治的25例先天性无阴道患者中，20例采用去细胞组织补片人工阴道成形术，3例因需行双侧始基子宫切除而采用了腹会阴联合腹膜代阴道成形术，2例因经济困难选择了羊膜代阴道成形术。腹会阴联合腹膜代阴道成形术阴道黏膜化时间虽短，但其手术创伤大，若需切除始基子宫可考虑腹腔镜手术以减少创伤。羊膜代阴道成形术后佩带阴道模具时问长，需9-12月，不易被患者接受。脱细胞异体真皮补片人工阴道成形术阴道黏膜化时间短，约8周，且组织相容性好，不易排斥，无异常分泌物；术后佩带模具时间短，术后3月可开始性生活，满意率达90％，是一种理想的人工阴道成形术。在出院时应详细交代模具佩戴时问，避免因未按要求佩戴模具而发生阴道粘连。我们报道的4例青春期腹痛患者，采用了脱细胞异体真皮补片阴道成形术+腹腔镜检查术，对于这些患者应密切观察其远期效果，特别是在婚前性生活需要时评价此种人工阴道的情况。
在选择阴道成形术式时应贯彻个体化，微创化的原则，为患者选择合适的手术方式。目前对于脱细胞异体真皮补片阴道成形术报道的病例数仍较少，需进一步前瞻性研究来评价其近期和远期疗效。
 
参考文献
 
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4 李文娟．先天性无阴道的治疗进展[J]．医学临床研究，2011，28(3)：532-534．
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11杨蓉，杨欣．异体脱细胞真皮基质用于阴道成形术的远期疗效观察[J]．中国妇产科临床杂志，2008，9(3)：222-223．