脱细胞异体真皮基质在耳鼻咽喉头颈外科的应用
发布时间：[2011-09-28]
国际耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006年1月第30 卷第1期
脱细胞异体真皮基质在耳鼻咽喉头颈外科的应用
王心涛，彭解人
【摘 要】
脱细胞真皮基质(acellular dermal allograft，ADM)是最近几年兴起的一种真皮替代物，已有学者在烧伤整形、耳鼻咽喉头颈外科、牙周病学、脑膜修补等多个学科领域进行实验研究并应用于临床修复。本文就其生物学特性及其在耳鼻咽喉头颈外科的应用现状作一综述。
关键词 皮肤移植(Skin Transplantation)；修复(Repair)
脱细胞真皮基质(acellular dermal allograft，ADM)就是将异体天然皮肤利用组织工程技术，经过独特的加工处理方法将异体皮肤完整去除表皮，并彻底清除真皮中所有的细胞成分的基础上完好的保留真皮的三维空间结构，移植后可作为上皮细胞、成纤维细胞移行、新生血管形成的一个良好的支架。ADM移植后不引起受体发生免疫排斥反应。在1995年由Livesey等[1]首先报道了ADM制备方法。同年美国的Wainwright等[2]首先将其应用于临床。目前在烧伤整形、耳鼻咽喉头颈外科、牙周病学、脑膜修补等多个学科领域进行实验研究并应用于临床修复[3，4]。耳鼻咽喉头颈外科中已经有学者在鼓膜穿孔修复、鼻中隔穿孔修复、咽部缺损修复、气管造口术后疤痕修复、脑脊液鼻漏修复等领域中应用并得到了较好的临床治疗效果。
一、脱细胞真皮基质(ADM)的生物学特性
ADM的实质是一种天然的细胞外基质(extracellular matrix，ECM)，ADM的基本结构是胶原网架，胶原分子的三股螺旋结构非常稳定，不为一般蛋白酶水解，但可为胶原酶水解，胶原的降解较慢，半寿期为数周至数年不等。异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、内皮细胞等细胞成分，真皮的非细胞成分细胞外基质蛋白和胶原则相对无免疫活性。ADM作为一种异体真皮，细胞成分、汗腺、皮脂腺及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被完全清除，不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应(即排异反应)，亦不会诱发非特异性异物反应[5]。ADM中保留了基底膜复合物，形成基底膜与真皮两个面，真皮面有利于ADM的快速血管化，基底膜面可为上皮细胞的移行和定植提供一个天然平面，有利于ADM的上皮化。ADM作为一种真皮替代物可为创面提供足够量的真皮组织，从而减轻瘢痕的形成和挛缩。排列规则的胶原束和弹力纤维是真皮发挥正常功能所必需的结构，肉芽组织和瘢痕组织正是以胶原排列紊乱和弹力纤维缺乏为特征，瘢痕形成的量及挛缩程度与所植皮片中真皮的含量成反比。ADM中细胞外基质结构完整，可为组织细胞的再生提供一个良好的传达生物信息的支架，细胞外基质蛋白可促进表皮细胞的附着和增生[6]。自创面基底部移入ADM中的成纤维细胞具有产生成熟基质的能力。
ADM具有良好的柔韧性，易于修剪，可以切割、重叠、搓成卷状，亦可制成微粉状进行皮内或皮下注射，均可见到成纤维细胞的移入及胶原的沉积。ADM对代谢的要求很低。ADM血管化后会出现不同程度的吸收，各家报道不一，从无吸收[7，8]到明显吸收，多在15%~20%之间[2，3，7]发生在术后4~6周内。ADM的吸收可能与受区组织血运差，ADM暴露、脱水、干燥、活动、轻度的慢性感染有关。
ADM的无细胞特性大大减少了炎性反应的可能性，移植后机体将其视为自体组织，逐渐将其改建为与自体组织相似的组织。移植后5至8周新生的成纤维细胞便可合成自体胶原。当胶原的沉积与吸收达到动态平衡时，植入物即可获得一个稳定的体积。影响这一动态平衡的因素有血管化过程，受区局部活动度、压力、炎性反应和组织内的因素等。
二、在耳鼻咽喉头颈外科的临床应用
1． 鼓膜穿孔的修复：鼓膜穿孔修复通常采用自体颞肌筋膜，而对于鼓膜穿孔的修正手术，往往很难得到适宜的颞肌筋膜。ADM可作为鼓膜穿孔修补术和修正手术的移植材料。Downey等[ 9 ]用灰鼠为实验动物，首先建立鼓膜穿孔的动物模型，六周后行鼓膜穿孔修补术，实验分为ADM实验组和自体筋膜对照组。结果显示在手术时间上ADM组(47分钟)和自体筋膜组(68分钟)有显著的统计学差别。穿孔闭合率ADM组90%，自体筋膜100%。肉眼和组织病理学的检测无统计学差别。显微镜下ADM组和自体筋膜组有相似的炎症反应。且ADM组显示更好的成纤维细胞渗透和新生血管的形成。更早的McFeely等[10]用栗鼠为实验动物也得到类似的结果。Fayad 等[11]回顾分析24例ADM作为移植材料的中耳炎病人。其中17例单纯穿孔(8例为修正手术)，7例胆脂瘤型中耳炎(6例为修正手术)。修正手术占58.3%，术后穿孔的闭合率为87.5 %。其闭合率与颞肌筋膜所报道的88%~95 %[12]的成功率相似。
2． 鼻中隔穿孔的修复：鼻中隔穿孔的病人多伴有明显不适症状，耳鼻咽喉科医师处理时也常常感到棘手。自体的结缔组织通常被用来修补鼻中隔穿孔。Kridel等[13]用ADM置于修复鼻中隔粘软骨膜瓣间修补鼻中隔穿孔，获得与自体结缔组织修补相同的治疗效果。Ayshford等[14]在内镜下采用ADM联合下鼻甲前端黏膜治疗17例鼻中隔穿孔病人，结果在13例病人获得成功。作者认为选择适当的病例及加强术后护理是手术成功的关键。
3． 咽部缺损修复：喉咽解剖部位深在隐蔽，肿瘤易黏膜下侵犯，就诊时多合并淋巴结转移；切除肿瘤往往带来复杂缺损，修复和重建喉咽是对耳鼻咽喉-颈外科医生的一大挑战[15]。Sinha等[16]报道14例病人因咽部组织缺损(1例咽侧壁3例梨状窝)过多无法直接闭合咽腔。采用ADM联合胸锁乳突肌瓣修复咽部缺损。术后移植物成活率为100%。两例病人发生术后瘘，经保守治疗后均痊愈。没有病人发生移植物挛缩和咽腔狭窄。所有病人均拔除气管套管。10例病人恢复了正常饮食，两例病人能够耐受软食，两例病人流质饮食。所有病人均恢复可理解的言语能力。作者认为 ADM 联合胸锁乳突肌瓣或其它颈部组织修复咽部缺损是安全有效的一种新的手术选择方式。
4． 脑脊液鼻漏修补及蝶鞍的修复：Lorenz等[17]在鼻内窥镜下将ADM放置于颅内的缺损处后覆盖粘膜游离移植物，用纤维蛋白胶加固，常规填塞鼻腔。8例病人9处颅底缺损(1例病人为双侧的筛顶缺损) 所致的脑脊液鼻漏在采用此种手术方法后均成功得到修补。同个作者还报道了24例经蝶骨垂体切除术，术中采用此法修复蝶鞍。24例病人当中有22例获得一次性成功。在随后平均34个月的随访中没有一例病人发生严重并发症。
5． 气管造口术后疤痕修复：气管造口术后造口的愈合过程往往伴有气管壁与切口的粘连，导致所谓的“气管牵曳”，凹陷的疤痕会造成患者诸多不适。过去用胸锁乳突肌、颈前带状肌等各种手段来修复缺损，肌肉纤维变性对修复造成不利影响是其主要并发症。Lu等[18]报道1例气管造口术后疤痕修复。先广泛去除切口皮肤及其底部的疤痕组织，松解气管后将ADM置于缺损处。将颈前带状肌和皮肤缝合在ADM之上。术后患者气管牵曳感和凹陷疤痕都得到明显改善。ADM在耳鼻咽喉头颈外科的临床应用在隆鼻，喉成形术[19]也有个例报道。ADM作为移植材料的优势在于可减少甚至完全消除供体部位的并发症；组织相容性好；原料来源丰富；稳定性较好；它的柔软性可修复一些复杂的三维缺损； 减少手术时间等。
三、前景和展望
ADM临床上主要应用于各种修复，它可显著地提高修复手术的成功率，大大减低手术的复杂性和明显缩短手术时间。但其远期疗效还需进一步追踪复查。ADM在人体的远期转归的生物学及同组织的相互关系须还进一步研究。我们相信随着对ADM生物学特性研究的深入，它必在耳鼻咽喉头颈外科领域将得到越来越广泛的应用。
参 考 文 献
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（收稿日期：2005-01-06）