应用同种异体脱细胞真皮的眼睑原位重建术
发布时间：[2011-09-28]
中华眼科杂志 2005年5月第41卷第5期
应用同种异体脱细胞真皮的眼睑原位重建术
陈家祺，顾建军，彭鸿钧，黄挺，陈龙山，周世有
【摘 要】
目 的：探讨脱细胞真皮在眼睑缺损治疗中的临床效果。
方 法：2001年11月至2002年11月收治10例眼睑缺损患者(11只眼睑)，其中上睑8例，下睑1例，同侧眼上下睑1例；外伤所致者9例，先天性缺损者1例；眼睑完全缺损2只睑，2/3缺损8只睑，1/3缺损1只睑。以厚度为1mm的商业化同种异体脱细胞真皮代替睑板，运用眼睑原位重建术治疗眼睑缺损。随访观察平均8个月。
结 果：脱细胞真皮植入眼睑后炎性反应轻微，未见有植入物脱落和感染现象，受体结膜可在脱细胞真皮表面爬行生长。组织学检查发现术后半年脱细胞真皮植片内有新生毛细血管和纤维母细胞存在。术后按治疗标准评为优者8只睑，良好2只睑，改善1只睑，治愈率为91%。
结 论：脱细胞真皮不仅能代替睑板起支撑作用，而且术后引起的免疫和炎性反应轻微，可作为一种生物支架引导受体新生血管和胶原纤维的长入。(中华眼科杂志，2005，41：409-413)
关键词 真皮；生物敷料；眼睑成形术
眼睑缺损常由于眼球的暴露，造成暴露性角膜溃疡，进而引起角膜混浊，甚至穿孔失明。我们设计了眼睑缺损原位修复法，与以往不同之处在于不用取同侧的正常眼睑修补，如桥形皮瓣修复法等，而临床运用脱细胞真皮代替睑板。国外仅见2篇初步研究报道[1，2]，国内尚未见类似报道。我们以眼睑原位重建术作为一种治疗眼睑缺损的新术式，现将初步临床研究报告如下。
一、材料与方法
1． 脱细胞真皮的来源、制作及检查：
1．1 脱细胞真皮来源：取自商业化的同种异体脱细胞真皮，病毒性脑炎、肝炎、狂犬病、白血病、恶性肿瘤、有艾滋病高危因素、或死因不明者为禁忌症(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供)。
中华眼科杂志 2005年5月第41卷第5期
1．2 制作方法：将取出的全层皮肤组织经大量消毒生理盐水冲洗后用5mg/ml庆大霉素、1mg/ml多粘菌素溶液浸泡2次，每次15min，然后使用常规固定剂(戊二醛等)对皮肤的细胞外基质进行交联，无菌条件下将皮肤置入高渗盐水中24h，使表皮与真皮组织的连接松解，用自行配制的脱细胞液(胰蛋白酶和乙二胺四乙酸鳌合剂)脱去细胞，用DNA酶、RNA酶等对细胞成分进行第二次消化脱去，生理盐水冲洗后，进行冻干硬化处理，使脱细胞真皮组织中的胶原得到进一步的交联，具有一定的可塑性和硬度(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供)。
1．3 保存方法：将制成的脱细胞真皮放入装有变色指示剂硅胶的消毒广口玻璃瓶中，中间用涤纶薄膜相隔，旋上瓶盖，用封口胶密封，作好标记，储存于4e冰箱内备用。
1．4 观察方法：将保存4个月的材料控制性复水后作细菌和真菌培养，并做组织切片，行光镜检查和电镜检查，与正常皮肤和新鲜脱细胞真皮作比较。
1．5 脱细胞真皮的电镜检查方法：标本用2.5%戊二醛-多聚甲醛固定后，分级酒精脱水，Epon2812渗透包埋，半薄片定位后超薄切片，醋酸铀和枸橼酸铅双重染色，H2600电镜(日本日立公司产品)观察。
2． 对象：2001年11月至2002年11月，我院中心共诊治10例(11只眼睑)眼睑缺损患者，男性8例，女性2例；年龄14~47岁，中位年龄31岁。其中上睑8例，下睑1例，单眼上下睑1例。外伤所致者9例，其中热烧伤3例，化学烧伤6例；先天性眼睑缺损1例。眼睑完全缺损2只睑，2/3缺损8只睑，1/3缺损1只睑。合并有睑内翻者2例，睑外翻者2例。
3． 手术方法：
3．1 睑板的修复：(1)部分眼睑缺损的修复：当睑板部分缺损时，先切开分离出睑板缺损区的创面，按缺损面积切取脱细胞真皮，以基底膜面朝向眼球表面，用6-0线缝合，上方缝于提上睑肌腱膜，两侧缝于残存睑板的创缘，睑缘部则与自身皮瓣连续缝合，以形成睑缘。睑板前表面分离邻近眼轮匝肌覆盖脱细胞真皮的真皮面，以保证有足够的血液供应，内表面游离上穹隆部部分的结膜向下覆盖脱细胞真皮的基底膜面。术后加压包扎5~7d后用妥布霉素滴眼液开放滴眼。(2)上睑全或亚全缺损的修复：常规消毒铺巾，离睑缘5mm平行全长切开皮肤，分离眼轮匝肌，将残留的睑板连带睑结膜中央剖开，其切口长度接近睑板全长，分离穹隆部结膜使其松解，如有较多结膜缺损则在结膜切口中间间断缝合一块羊膜(图1)，将制作的干燥脱细胞真皮浸入含抗生素的生理盐水中复水5min，基底膜面朝向眼球表面插入及镶嵌入睑板切口中(图2)，使重建一正常宽度的新睑板，将其用6-0可吸收线间断缝合于残留的睑板创缘，修复上睑时将脱细胞真皮上缘与提上睑肌断端缝合，下睑则与下睑缩肌间断缝合，两侧与内外眦韧带缝合，然后将分离的眼轮匝肌覆盖于脱细胞真皮表面，如合并有眼睑前层皮肤缺损，则用游离的自体中厚皮瓣修复眼睑，作缝线包埋压迫敷料法固定皮肤移植片。如认为眼睑缺损区血供较差时，先一期作前层皮肤面的修补，二期再行脱细胞真皮的植入。(3)上下睑同时全层缺损的修复：当上下睑同时全层缺损时，首先分开上下缺损眼睑的边缘，使成前后两层，然后根据上下睑的缺损面积切取相应大小的脱细胞真皮，上方与残存睑板或提上睑肌腱膜间断缝合，下方与残存睑板或下睑缩肌间断缝合，两端分别与内外眦韧带缝合，从上、下眼轮匝肌分别分离一带蒂肌瓣，转移覆盖于脱细胞真皮表面，两个肌瓣的游离端用6-0线间断缝合。最后移植一中厚游离皮片，以形成上下睑皮肤。6个月后，在相当于睑裂分界处切开，再作睑缘成形术。
3．2 表层皮片的修复：表层皮片视患者受伤状况和睑缺损情况，可从耳后或上臂内侧取游离中厚皮片或作转位或移行皮片修复。如为上下睑完全性缺损时，游离皮片宜用滚轴式切皮刀由大腿内侧切取中厚皮片，植皮片时，用8-0可吸收缝线缝合皮肤，术毕用压迫包埋敷料法固定皮片。4d后第1次换药，以后隔天换药1次，12d后拆除小纱枕及皮肤缝线。
3．3 睑缘缝合：为防止术后皮片和植入物收缩，对化学伤和热烧伤造成的眼睑缺损，术毕于结膜囊内放入弥补物并行睑缘缝合术，至少6个月后行睑缘切开。对一些受伤较轻的病例，则可在睑缘内外1/3处缝合两组提吊缝线，约于术后2周拆除缝线，以抵抗收缩的张力。
4． 术后处理：术后3d静脉滴注头孢唑啉4g/d，绷带包扎至术后2周，术后常规作双眼外观照相。
中华眼科杂志 2005年5月第41卷第5期
5． 疗效标准：疗效标准分为四级：(1)优：眼睑外形、功能完全恢复。(2)良好：眼睑外形、功能基本恢复，闭合不全≤2mm，睑裂长度差值≤2mm，高度差值≤2mm。轻度睑缘切迹。(3)改善：眼睑外形和功能有改善，闭合不全>2mm，睑裂长度差值>2mm，高度差值>2mm。睑缘切迹，轻度眼睑内外翻。(4)无效：眼睑外形和功能无改善，植片脱落。其中治愈率包括优和良好两个部分的修复后眼睑。
二、结 果
1． 细胞真皮材料分析：
1．1 一般性状：经处理后的人脱细胞真皮外观呈浅黄白色，坚韧，复水后颜色变白，质地柔韧，可任意裁剪成不同形状，厚度约为0.8~1.0mm。可分辨出脱细胞真皮由光滑和较粗糙的两面组成，其中光滑面为基底膜层，较粗糙面为真皮面层。
1．2 细菌和真菌培养：对保存4个月后的脱细胞真皮用单纯随机抽样法抽取各5个标本作细菌和真菌培养，结果均为无菌生长。
2． 术后随访和效果：
2．1 随访时间：随访3~10个月，中位时间8个月。
2．2 眼部效果：11只眼睑中，按治疗标准评为优者8只睑(73%)，良好2只睑(18%)，改善1只睑(9%)，无手术无效者，以先天性眼睑缺损和轻中度眼睑烧伤的治愈效果较好。
2．3 一般情况：脱细胞真皮在10例眼睑重建代替睑板手术中，均获得一期愈合，术后反应轻微，眼睑无明显水肿，患者无明显疼痛、肿胀等自觉症状。术后早期，脱细胞真皮颜色较苍白，质地较柔软，之后随着结膜组织和新生血管的长入，质地渐变硬，一般术后1周开始有结膜和新生血管长入脱细胞真皮，两周后将脱细胞真皮完全覆盖。在随访过程中，所有病例未见有脱细胞真皮脱落、严重扭曲变形及感染现象发生，术眼外形好，恢复一定运动功能。泪膜分布较均匀，眼睑缺损导致的角膜溃疡亦愈合。
2．4 手术并发症：1例轻度上睑下垂，另1例由于化学伤炎性反应较重且持续时间长，出现了皮肤瘢痕的收缩，导致存在约2mm的眼睑闭合不全。
2．5 植片收缩率：随访期间8例眼睑无明显收缩现象，其他2例术后半年时较术后2周约有10%的收缩。
2．6 脱细胞真皮移植后转归：对1例术后半年眼睑下垂病例行矫正时，切取一窄条移植组织，组织学检查发现为脱细胞真皮内的胶原组织正在为自身的胶原纤维所替代，新生胶原纤维排列较整齐紧密，而且与结膜面平行，内有纤维母细胞、新生毛细血管及很少量的淋巴细胞，未见到异物巨细胞，基底膜结构分辨不清，植片表面可见杯状细胞的存在(图4)。
3． 典型病例分析：患者男性，28岁，右眼被氢氧化钠溶液烧伤，出现上睑亚全缺损，虽然一期急救手术时作了全角膜移植，但由于眼睑闭合不全，角膜暴露，出现了植片的血管化和斑翳形成，我们考虑到患眼局部血供较差，先做了上睑的游离中厚皮片移植术，待术后半年患眼炎性反应得到了初步稳定后，再于上睑植入脱细胞真皮填充物以代替睑板，手术切开时见睑板已大部分萎缩消失，残留睑缘的睑板也有卷曲现象，将脱细胞真皮植入眼睑后并作睑缘缝合，术后半年眼睑已可较好闭合，可考虑再次行角膜手术时机(图5，6)。
三、讨 论
脱细胞真皮已得到商业化生产，该产品经过一系列的生物处理使基底膜组织和胶原纤维束完整地保留下来，脱细胞真皮临床应用的理论基础是细胞外基质可以作为一个模板来引导受体的正常组织结构得以生长，另外由于脱细胞真皮已去掉了主要引起免疫反应的细胞成分，其所存留的胶原组织一般只有轻微的免疫反应[3]。我们所采用的手术方法都以脱细胞真皮的基底膜面朝向结膜，临床结果显示结膜覆盖在其表面可迅速固定，即使在结膜缺损较多的眼睑，让羊膜覆盖在脱细胞真皮表面，结膜组织也可在两周内完全覆盖脱细胞真皮，半年后病理检查可见新生结膜内有杯状细胞存在。间接证明代替睑板的植入真皮组织后表面能引导结膜化愈合。另外含有胶原组织较为疏松的真皮侧与眼轮匝肌相接触，由于该部位血液运输较丰富，且制作的真皮侧有较多冻干后产生的孔隙，所以有利于新生血管的长入，提高了植片的存活率。
理想的眼睑后层替代物应与睑板-结膜复合体具有相似的厚度、表面性质及一定的弹性，另外，必须较易获得供体，手术容易操作，炎性反应轻。自体游离硬腭黏膜为带黏膜的复合植片，与睑板-结膜复合体结构相似是它的优点，运用该材料行眼睑重建术的成功率也较高[4]。但该手术需要第二手术切口，一般眼科医生对口腔解剖结构较生疏，同时带角化上皮的口腔黏膜对角膜也有一定的破坏作用，临床应用表明眼睑植入自体硬腭组织6个月后多有慢性刺激症状[5]。向非角化的黏膜上皮化生时间需要几个月以上。所以常应用于下眼睑的重建术中。供材区的组织病变也是一个不容忽视的问题，患者可出现口腔出血和不适症状，黏膜下的瘢痕收缩可影响平时的咀嚼活动[6，7]。另外，一些自体组织如耳廓软骨、鼻中隔软骨、健眼睑板等作为组织替代物经临床试用后，已证实效果良好，但用自体组织替代，手术复杂，且增加患者的痛苦和负担，同时可能造成供材区出现感染坏死等并发症。
脱细胞真皮具有许多作为替代眼睑后层的优点，材料较易获得，避免了第二手术切口、缩短了手术时间，经硬化处理的脱细胞真皮适当复水后可塑性和弹性较好，另外光滑的基底膜面加速上皮化。由于脱去了细胞成分，不仅引起的免疫反应很轻微，也明显减少了病毒寄宿的环境。植入物不发生移动，可较好的与周围组织整合在一起。在受体的植入物重塑过程中，植入物处容积不发生变化。在我们所做的短期临床观察中，脱细胞真皮可基本起到支撑眼睑后层的结构作用。脱细胞真皮植入眼睑后的长期效果，尚待临床深入研究。我们认为，脱细胞真皮可作为诸多眼睑后层替代物中的选择之一。
另外，脱细胞真皮移植重建眼睑手术中需注意以下几个问题：(1)对于化学伤和热烧伤的病例，行眼睑缺损成形术后的同时必须作睑缘缝合术和结膜囊内放入弥补物，至少6个月后行睑缘切开术，以减少瘢痕收缩。(2)必须高度注意，在睑板重建术中切忌损伤残存的睑缘间部及尽可能保存下部的残存睑板腺，从而最大限度保存睑缘干细胞和睑板腺及其导管的开口。另外，在分离过程中勿破坏上睑颞侧穹隆部结膜，该处是泪腺排出管的开口所在，同时结膜干细胞很可能位于上穹隆结膜。
参 考 文 献
1． Rub in P, Fay A, Remu llaH, et a. Ophthal ic p lastic app lications of acellular dermal allografts. Oph thalmology, 1999, 106:2091-2097.
2． Shorr N, Perry JD, Go ldberg RA, et a. The safety and app lications of acellular human dermal allograft in ophthal icp lastic and recon structive surgery. Ophthalmic Plast Recon Surg, 2000, 16:223-230.
3． Reagan BJ, M adden MR, Huo J, et a. An alysis of cellu lar and d ecellular allogeneic dermal grafts for the treat en t of full-thickness wound s in a porcine mode. JT rauma, 1997, 43:458-466.
4． 赵光喜，李冰。自体游离硬腭粘膜移植修复眼睑缺损。中华眼科杂志，1996，32：167-170。
5． Kersten RC, Ku l in DR. Management of lower eyelid retraction with hard palate mucosa grafts. Arch Opthalmol, 1990, 108:1339-1343.
6． Neuhas RW, Balis H I. Complication at mucosa membrane donor sites. Am J Ophthal o, 1982, 93:643-646.
7． Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of full-thickness burns. Burns,1995, 21:243-248.
（收稿日期：2004-07-27）
（本文编辑: 韩锟）