应用软组织充填材料隆鼻术

发布时间：[2014-05-27]

 

 中国生物美容 2009年第4期
 
应用软组织充填材料隆鼻术
                
吕金陵 马娟 周珍艳 王晓娟 刘露 王刚 陈乃理
 
[摘要]
目的 探寻一种不仅外形美观逼真，手感也可以达到柔软自然效果的隆鼻材料和方法。
方法 应用膨体聚四氟乙烯和脱细胞真皮基质等软组织补片作为软组织充填材料进行隆鼻手术。
结果 本组158例患者，术后随访鼻外形均良好，手感自然，无免疫排斥反应、假体外露、假体活动等情况发生。
结论 膨体聚四氟乙烯( ePTFE)和脱细胞真皮基质( ADM)等软组织补片在隆鼻整形中操作方便，外形美观自然，手感可以以假乱真。手术不仅可以有效地增加鼻背的高度，而且也可以有效地延长鼻子的长度，抬高鼻尖。
[关键词]  ePTFE软组织补片；脱细胞真皮基质；隆鼻；生物相容性；外形自然；手感逼真
    
降鼻术是整形外科常见手术之一，目前常用的隆鼻假体材料很多，以硅橡胶为多，膨体聚四氟乙烯加强性补片和肋软骨等也在隆鼻手术中应用。为了寻求一种术后的鼻子外形自然美观、手感柔软逼真的隆鼻方法，我们自2006年10月起，应用膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluethlene，ePTFE)和脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)等软组织补片进行隆鼻手术，手术效果良好，报道如下：
 
1 临床资料
    本组病例共158例，男性21例，女性137例，年龄17岁-46岁。其中应用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)软组织补片隆鼻61例，应用脱细胞真皮基质(ADM)等软组织补片隆鼻97例。初次隆鼻106例，均有不同程度的鼻尖、鼻背低平。再次隆鼻52例，其中原硅胶假体活动，或位置不正21例；原硅胶假体下移，鼻尖似有假体顶凸18例：原硅胶假体表浅7例：原隆鼻外形不佳6例。
 
2材料与方法
2.1材料选择
美国戈尔(Gore)公司生产的膨体聚四氟乙烯(expended polytettafluoroethylene)软组织补片(GORE-TEX@ Soft Tissue Patch)，简称(e-PTFE)，规格：5.0cm×l0.0cm×2.0cm。由上海皓思曼医疗器械有限公司提供。脱细胞真皮基质( acellular dermalmatrix)，简称(ADM)，规格6.0cm×4.0cm。
2.2隆鼻材料的塑形
手术中所用的鼻假体材料以戈尔(GORE-TEX®) 5.0cm×l0.0cmX2.0cm膨体聚四氟乙烯材料软组织补片(下简称：e-PTFE)为例（图1）。设计鼻假体的长度：测量患者两眉连线和两眼连线的中点（亦称为黄金点）至鼻小柱唇鼻角的长度。将ePTFE按照测量的长度，切取宽度为0.8-1.2cm条状补片2-4条备用（图2）。根据患者鼻的高低、宽窄及凸凹程度，结合患者的脸型和心理要求，将长短不同、宽窄不一的条状e-PTFE软组织补片按顺序叠加，用可吸收缝线锁边缝合，将数片条状补片固定成型（图3）。





2.3隆鼻手术方法
术前在鼻根部“黄金点”位置画横线标志，在鼻尖，鼻根正中设计正中线（图4）。麻醉采用2%利多卡因加1:10万肾上腺素局部浸润麻醉，或静脉应用异丙芬加局部浸润麻醉。手术采用右鼻翼内侧缘切口。在鼻翼软骨膜上腱膜下剥离，在鼻骨与鼻外侧软骨交界处，用剥离器在骨膜下沿鼻正中线分离至鼻根“黄金点”标记处，形成一个隧道。在特制的导引器的导引下，将一端固定在成型假体上的导引线，经隧道在眉间皮肤穿出。假体另一端的导引线，经鼻小柱隧道由唇鼻角处穿出（图5）。用专用夹持钳夹持成型的假体置入隧道，在导引线的牵拉下，将假体送入确定的位置(图6)。挤压排出隧道内积血，检查假体的位置无误，查看隆鼻后外形满意后缝合切口。
2.4同时矫正鼻尖低平的隆鼻     
手术均采用两侧鼻前庭内侧缘切口（图7），皮下分离鼻尖及两侧鼻翼，使鼻翼软骨充分游离（图8）。沿鼻背筋膜下向上分离，在鼻尖至鼻根黄金点之间形成一个隧道。单爪拉钩拉起切口上缘皮肤，暴露鼻翼软骨内侧角和体部（图9），
3-0尼龙线模褥式将两侧鼻翼软骨拉拢缝合，使鼻尖抬高、鼻翼内收(图10)。按上法置入修整成型的ePTFE假体。

3结果
所有患者切口均I期愈合。随访6个月-2年，1例应用e-PTFE隆鼻在术后8月后因感染取出假体。2例应用ADM材料隆鼻在半年后因吸收而感高度不足，1例再次添加ADM材料后对鼻外形均满意；l例再次添加ADM材料后仍然因吸收而感高度不足，改用其他材料隆鼻。其他病例外形逼真，手感自然，向上顶推鼻尖做“猪鼻子”的动作。随访期间未发现免疫排斥反应、假体外露、假体摆动等情况(图II-16)。







    
4讨论
4.1目前常用的鼻整形材料有Ⅲ：医用固体硅胶、自体软骨或肋骨、人工骨粉（羟基磷灰石）、Medpor（高分子聚乙烯）和加强型的ePTFE补片、以及可吸收的注射材料等，各有利弊，均在隆鼻手术中充当重要的角色。但在科学技术飞速发展的年代里，人们对隆鼻的要求越来越高了，不仪要求材料安全，外形美观自然，同时要求手感也可以达到以假乱真的效果，以上材料因为手感太硬无法满足这个要求。ePTFE和ADM软组织补片不仅可以塑造外形完美的鼻子，术后的手感也可以达到逼真的效果，而且可以自如地做“猪鼻子”的动作。该手术的切口在一侧或两侧鼻前庭内侧缘切口，术后切口疤痕隐蔽，也满足了患者以假乱真的需求。
4.2 ePTFE 是由多孔膨体聚四氟乙烯化合物制成的软组织补片，在整形外科的应用已有近30年的历史，因其良好的生物相容性及物化性质被广泛应用于整形外科手术[2]。Owsley[3]报告106例应用PTFE隆鼻，无排斥反应发生。ePTFE具有多微孔结构[4]，植人体内后，这种直轻约30微米的微孔结构容许血管组织长入，使材料可以固定而无纤维囊形成，这样的成型假体可以和人体组织相容共处，并恢复其正常功钳[5]。ePTFE软组织补片质地非常柔软，其弹性和硬度与软组织相似，易塑形，亦没有吸收[6]。
4.3脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix, ADM)是异体皮经特殊处理，去除其细胞成分后得到的一种真皮替代品。由Livesey开发研制，Lifecell公司生产，商品名为AlloDerm，已获美国FDA批准应用于临床，近几年在烧伤和整形外科领域中得到了广泛的应用和发展。ADM移植后出现宿主成纤维细胞的移入和血管化，成纤维细胞在ADM提供的纤维支架上进行增殖，在产生胶原的同时，ADM不断得以改建，并处于动态平衡之中[7]。ADM具有自体组织和异体组织移植的双重特性。早期ADM被应用在修复成人面部软组织缺损，随后推广至儿童，目前已广泛应用在鼻部、下颌部、鼻唇沟、口角、颊部、颏部等，涉及软组织凹陷性畸形、发育不良，组织萎缩及骨性隆起不足等。ADM植入后无感染、吸收及假体脱出等严重并发症[8]，是一种良好的软组织填充材料。
4.4 ePTFE和ADM软组织补片非常柔软，这也给假体的塑型和植入带来困难。将宽度为0.8-1.2cm条状补片，根据患者鼻的高低、宽窄及凸凹程度修剪成型。将长短不同、宽窄不一的条状软组织补片按顺序叠加，用可吸收缝线锁边缝合，使数片条状补片固定为一个成型鼻假体。在导引线的引导下，用专用夹持钳夹持成型的假体，可以顺利地将假体平整准确地送入确定的位置，使手术变得非常便捷。
4.5隆鼻术后拥有一个稳定柔软和理想的鼻尖是隆鼻手术理想的境界。对于硅胶等硬质材料，在鼻尖塑型和鼻尖项穿的预防上，Yoshikazu[9]、Richard[l0]、Waldman[6]等学者提出很多可行的建议，但鼻尖的塑型仍然是一个值得探索的课题。ePTFE和ADM组织补片是一种软质材料，而且在置入早期就有细胞的浸润，并长入血管和纤维组织[7,11]。在鼻尖置入多层软组织补片，可以有效地改善鼻尖的长度和高度，而不会导致假体穿出。有些患者鼻尖过于低平、鼻小柱较短，常规隆鼻手术往往难以达到预期效果，我们采用两侧鼻翼软骨横褥式拉拢缝合[12]，使鼻尖抬高、鼻翼内收，同时将多层软组织补片置入缝合固定的鼻翼软骨上方和前面，可以有效地抬高鼻尖，延长鼻的长度。
4.6任何一种移植材料都有发生感染的可能，ePTFE软组织补片也不例外。因为ePTFE有微孔，一旦细菌进入微孔将很难清除，因此无菌操作非常重要。我们在假体塑型的整个过程中，均在消毒溶液浸泡下进行，假体塑型完毕后置入注射器等盛有消毒溶液的容器内，加压使消毒溶液渗满假体材料的微孔中，不给细菌有进入微孔的机会。充分地覆盖移植体有利于减少感染的发生，假休放置过浅有可能外露从而诱发感染，我们将假体材料送入鼻背骨膜下，使假体表面覆盖充分厚度的组织。另外，挖鼻孔和挤压鼻部皮肤，易造成鼻部组织感染，有时会引起假体的继发性感染，本组一例ePTFE软组织补片隆鼻感染者就是因为经常用力挤压鼻尖（挤黑头），在术后8月后因感染取出假体，因此叮嘱患者避免挖鼻孔和挤压鼻部皮肤，也是防止感染的一个重要举措。
4.7对于感染，ADM软组织补片就幸运很多，应用ADM软组织补片隆鼻很少发生感染[9]。但少数受术者对植入物的吸收，是这个新型材料的美中不足。虽然很多文献和笔者的临床病例均表明ADM软组织补片植入体内很少被吸收，但本组一病例却清楚地提示吸收的存在。病例，女，应用ADM软组织补片隆鼻，4月后所植入3层ADM软组织补片均被吸收。由于对该材料隆鼻后的效果和手感非常满意，再次接受4层ADM软组织补片隆鼻，3月后隆鼻的材料又被吸收殆尽。因此，笔者认为应用ADM软组织补片隆鼻，患者应被告知该材料有被吸收的可能。
 
参考文献
 
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[8]霍孟华，戚可名，黄金井，等，异体脱细胞真皮基质的研究与应[J]，中华整形外科杂志，2002. 18(5):311-313.
[9] Megumi Y Augmentation thinoplasty with sofi tissue and cartilage[J]. Aesthetic Plastic Surgery, 1988, 12:89-93
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[11] 李东，陈东明，李生，等．国产膨体聚四氟乙烯植入大鼠皮下后的相关组织学变化[J]．中华医学美学美容杂志，2005, 11(6):351-354.
[12] 昌金陵，高凤山，戴赛民．双侧鼻前庭切口入路鼻尖低平鼻翼宽大整复术[J]．实用美容整形外科杂志，1997, 8(5):245-247.吕金陵